View Application in English

SOLICITUD

Por favor llene la siguiente solicitud.

Los formularios incompletos no serán procesados. Las plicaciones erán evaluadas caso por caso. A Fundación Keep Swimming se esfuerza por onceder el mayor número de becas posible, sí que lenar la aplicación no garantiza que su solicitud será seleccionada para una eca.

Sección 1: Información de Contacto
Número de Teléfono *
Número de Teléfono
Dirección 1
Dirección 2
Si responde "No", por favor, no continúe con esta solicitud hasta que reciba consentimiento. Keep Swimming Foundation no es responsable de ninguna información recopilada y presentada sin consentimiento.
Sección 2: Información del Paciente
Fecha de Ingreso al Hospital *
Fecha de Ingreso al Hospital
Fecha de alta (O fecha anticipada de alta) *
Fecha de alta (O fecha anticipada de alta)
Si la fecha de alta es desconocida, proporcione la fecha que usted piense. (Enfóquese en su familia y nosotros nos enfocaremos en los trámites)
Sección 3: Información del Hospital
Dirección 1
Dirección 2
Ciudad del Hospital
Estado/Provincia del Hospital
Código Postal del Hospital
Número de Teléfono del Médico o Enfermera *
Número de Teléfono del Médico o Enfermera
Este individuo/a será contactado/a, así que por favor asegúrese de que sea notificado/a con anticipación.
Sección 4: Solicitud de Ayuda
$
¿Qué gastos ayudará la contribución a la familia del paciente? *
AL HACER CLICK EN "ENVIAR" USTED CERTIFICA QUE LA INFORMACIÓN QUE ENVIÓ ES VERDADERA Y QUE EL PACIENTE CONSENTE EN TENER SU INFORMACIÓN COMPARTIDA CON KEEP SWIMMING.
Declaración de no Discriminación:
La Fundación Keep Swimming no discriminará por motivos de raza, color, religión (credo), género, expresión de género, edad, origen nacional (ascendencia), discapacidad, estado civil, orientación sexual o estado militar en cualquiera de las siguientes situaciones: sus actividades u operaciones. HIPAA Authorization Form: Se le solicitará que presente el formulario 'HIPAA Authorization Form'. Por favor consulte con el equipo médico del hospital para obtener este formulario. Más información será enviada sobre este paso por medio de correo electrónico al momento de llenar y enviar esta aplicación.