AREA FOR BUTTONS

APLIKACJA

Proszę wypełnić poniższą aplikację. Niezupełne wypełnienie formularza może spowodować odmowę dotacji. Przed wypełnieniem tego formularza upewnij że otrzymana jest zgoda od rodziny, pacjenta, i specjalistów medycznych.

Część 1: Informacje Kontaktowe
Imię Wnioskodawcy *
Imię Wnioskodawcy
Numer Telefonu *
Numer Telefonu
Adres *
Adres
Jeśli odpowieść jest "Nie", proszę nie kontynuować tej aplikacji dopóki nie zostanie wydana zgoda. Keep Swimming Foundation nie ponosi odpowiedzialności za informacje podane bez zgody.
Część 2: Informacje Pacjenta
Imię Pacjenta *
Imię Pacjenta
Data przyjęcia do szpitala *
Data przyjęcia do szpitala
Data wypuszczenia z szpitala (lub przewidywana data wypuszczenia) *
Data wypuszczenia z szpitala (lub przewidywana data wypuszczenia)
Jeśli data wypuszczenia jest nieznana, proszę podać optymistyczne przypuszczenie. (Koncentruj się na swojej rodzinie. My będziemy koncentrować na formalności).
Część 3: Informacje Szpitałowe
Adres Szpitala *
Adres Szpitala
Imię lekarza, szpitala, lub pielęgniarka pacjenta *
Imię lekarza, szpitala, lub pielęgniarka pacjenta
Numer Telefonu Lekarza lub Pielęgniarki *
Numer Telefonu Lekarza lub Pielęgniarki
Ta osoba zostanie skontaktowana, więc upewnij się że jest powiadomiona.
Część 4: Wniosek Dotacji
$
Jakie wydatki udzieli dotacja rodzinie pacjenta? *
KLIKAJĄC "SUBMIT", POŚWIADCZASZ ŻE INFORMACJE SĄ PODANE PRAWDĄ I OTRZYMANA JEST ZGODA OD PACJENTA ABY UDZIELIĆ INFORMACJE MEDYCZNE DO KEEP SWIMMING FOUNDATION, INC.
Deklaracja o Niedyskryminacji i Polisa: Keep Swimming Foundation nie będzie dyskryminować ze względu na rasę, kolor skóry, religię, płeć, wyznanie płci, wiek, pochodzenie narodowe, inwalidztwo, stan cywilny, orientację seksualną, lub status wojskowy.